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Los seguros de reembolso tienen un gran número de ventajas, entre las que destaca la posibilidad de tener asistencia médica en el extranjero a costes muy bajos gracias a la amplia cobertura de asistencia de viaje, ya que la mayoría de aseguradoras cubrirán hasta un 70% de los gastos. Este tipo de seguro médico privado es el más completo y suele ser el favorito de aquellas personas que tienen especialistas de confianza que no trabajan con compañías de seguro.  

Tipos de seguro de reembolso

El principal factor que diferencia los tipos de seguro de reembolso es el capital que tengas asegurado, en cada categoría hay un máximo de capital asegurado al año para pastos médicos en los que el asegurado pueda incurrir a lo largo de ese periodo, que van desde los 100.000 € a los 500.000 €. A continuación te enumeramos los diferentes tipos de seguro de reembolso disponibles en España:

1. Seguro de reembolso puro: En este tipo de seguro, el asegurado paga por los servicios médicos de su elección y luego presenta los recibos al seguro para solicitar un reembolso. El seguro puede cubrir un porcentaje específico de los gastos médicos, generalmente entre el 80% y el 100%.
2. Seguro de reembolso con límite por acto médico: En este caso, el seguro establece un límite máximo de reembolso por cada acto médico o procedimiento. Si los gastos médicos exceden este límite, el asegurado debe cubrir la diferencia. Por ejemplo, si el límite es de 1,000 euros y los gastos son de 1,500 euros, el seguro reembolsará sólo 1,000 euros.
3. Seguro de reembolso con límite anual: En lugar de limitar el reembolso por acto médico, este tipo de seguro establece un límite anual máximo de reembolso. Una vez que se alcanza este límite durante el año, el asegurado es responsable de cubrir todos los gastos médicos adicionales.
4. Seguro de reembolso con franquicia: Con este tipo de seguro, el asegurado debe pagar una cantidad fija, llamada franquicia, antes de que el seguro comience a reembolsar los gastos médicos. Por ejemplo, si la franquicia es de 200 euros y los gastos médicos son de 500 euros, el seguro reembolsará sólo 300 euros.
5. Seguro de reembolso internacional: Algunas compañías ofrecen seguros de reembolso que permiten a los asegurados buscar tratamiento médico en el extranjero y obtener reembolsos por los gastos incurridos en otros países.

Qué se considera como un gasto médico en un seguro de reembolso

En un seguro de reembolso, los gastos médicos se refieren a los costos relacionados con la atención médica que un asegurado ha incurrido y que puede solicitar para su reembolso por parte de la compañía de seguros. Los gastos médicos típicamente cubiertos pueden variar según la póliza y la compañía de seguros, pero suelen incluir:

• Consultas médicas: Los honorarios de los médicos generales o especialistas a los que el asegurado ha consultado.
• Exámenes médicos: Esto puede incluir pruebas de laboratorio, radiografías, resonancias magnéticas, ecografías y otros estudios diagnósticos.
• Tratamientos médicos: Los costos de procedimientos médicos como cirugías, tratamientos de quimioterapia, fisioterapia, y otros tratamientos terapéuticos.
• Medicamentos: Los gastos relacionados con la compra de medicamentos recetados por un médico.
• Hospitalización: Los costos de la estancia en un hospital, incluyendo habitación, servicios médicos y quirúrgicos, así como los honorarios del personal médico y de enfermería.
• Cuidados preventivos: Algunas pólizas de seguro de reembolso pueden cubrir gastos relacionados con exámenes de salud preventivos y vacunas.
• Atención dental y oftalmológica: Algunos seguros de reembolso pueden cubrir consultas y procedimientos dentales y oftalmológicos.
• Terapias complementarias: Dependiendo de la póliza, pueden estar cubiertas terapias como la acupuntura o la fisioterapia.
• Atención médica en el extranjero: En algunos casos, los seguros de reembolso pueden cubrir gastos médicos incurridos en el extranjero.

Es necesario tener en cuenta las características de la póliza del seguro que se ha contratado, ya que puede tener exclusiones y limitaciones en cuanto a la cobertura de estos gastos. 

Pasos y vías para tramitar un reclamación

Con este tipo de seguros, el asegurado debe hacerse cargo de los gastos médicos y solicitar su posterior reintegro sí elige una opción que no está incluida en el cuadro médico. Aunque el proceso para solicitar el reembolso puede variar de una compañía a otra, en todas deberán presentarse las facturas originales que reflejen la cuantía y el concepto del gasto. Las aseguradoras ponen a disposición de sus clientes varías vías para realizar la solicitud de reembolso:

1. Correo ordinario
2. Oficinas que pertenezcan a la red
3. Páginas específicas en el sitio web

Los pasos que debes seguir son los siguientes:

1. Reunir la documentación necesaria, si no tienes claro qué documentación necesitas ponte en contacto con tu aseguradora.
2. Envíar la solicitud de reembolso mediante la vía que te resulte más cómoda y siguiendo las instrucciones de tu compañía de seguros. Es recomendable que guardes una copia de todos los documentos que envías. 
3. Revisión y aprobación. Este proceso puede llevar tiempo ya que la aseguradora tiene que revisar la documentación para verificar que todo esté en orden. 
4. Reembolso. Una vez la solicitud sea aprobada, este tiempo puede variar según la compañía, recibirás en tu cuenta bancaria el reembolso correspondiente.

Desde Elcano Abogados te recomendamos que revises cuidadosamente los detalles del pago y te asegures de que corresponden con la cantidad que esperabas, si no coincide comunícate con tu compañía de seguros para aclarar la situación. 

Documentación necesaria para solicitar el reembolso

En este tipo de seguros de salud, reunir la documentación necesaria es de suma importancia para recibir el reembolso de los gastos médicos y no llevarnos sorpresas desagradables. Aunque el proceso de solicitud puede variar de una compañía a otra, y con ello las documentación, a continuación mencionaremos los documentos que habituales que se deben presentar a la hora de solicitar el reembolso: 

• Formulario de reclamación: Este formulario recopila información sobre ti, los servicios médicos recibidos y los costos asociados.
• Facturas y recibos: Deben incluir información detallada, como la fecha de la visita, el nombre del médico o centro médico, los procedimientos realizados y los costos asociados.
• Prescripción médica: Si ha sido necesario adquirir algún tipo de medicación.
• Información personal: Número de póliza de seguro y tus datos personales, para que la compañía de seguros pueda identificarte correctamente.
• Informes médicos: La compañía de seguros puede solicitar informes médicos detallados que respalden la necesidad de los procedimientos o tratamientos médicos que has recibido.
• Carta de derivación o referencia: Si el tratamiento médico requería una derivación o referencia de un médico de atención primaria

Recuerda que es importante revisar las condiciones y requisitos específicos de la póliza que has contratado. Si tienes dudas sobre la documentación necesaria, es recomendable ponerse en contacto directamente con la compañía de seguros o consultar con nuestros abogados expertos en reclamaciones a seguros.